脑梗后期输什么液体(脑梗后期输什么液体效果好) -凯发网娱乐

【摘要】

目的探讨脉搏指示连续心输出量监测 （picco） 在大面积脑梗死老年患者液体管理的意义。

方法回顾性分析 2014 年 7 月至 2017 年 6 月入住本院急诊重症监护病房 （eicu） 的急性大面积脑梗死老年患者 48 例， 按是否使用picco 分为 picco 组及对照组。 对照组根据中心静脉压 （cvp） 进行液体管理， picco 组根据 picco 血流动力学数据进行液体管理。 比较两组患者治疗前及治疗后1 周 gcs 评分、 呼吸机辅助通气时间、 icu 住院时间、 急性肺水肿发生率和死亡率及治疗1 个月后的恢复情况。

结果两组患者治疗前格拉斯评分 （gcs 评分） 差异无统计学意义（7.43±2.23 vs 7.08±2.34，p=0.60），picco 组治疗后 1 周 gcs 评分明显高于对照组 （10.13±2.25 vs 8.04±3.73，p=0.045）； picco 组的呼吸机辅助通气时间 （3.54±0.62 vs 6.33±0.85，p=0.000）、icu 住院时间 （8.00 vs 10.00， p=0.000） 均明显少于对照组， 急性肺水肿发生率（8.70% vs 36.1%， p=0.039） 及死亡率 （21.74% vs 52.00%，p=0.031） 均明显低于对照组。经治疗 1 个月后， picco 组的恢复良好率明显高于对照组 （56.50% vs 28.00%， p=0.000）， 差异有统计学意义 （p<0.05）。

结论picco 作为血流动力学指标进行液体管理能改善急性脑梗死患者预后。

【关键词】 picco；大面积脑梗死； cvp

（《实用休克杂志》2017年12月 第1卷 第2期 论著）

大面积脑梗死是脑血管疾病中预后较差的一种， 是由于大脑主干动脉闭塞而侧支循环未能及时建立所引起的脑组织广泛坏死。 在疾病早期， 患者可因急速脑水肿而出现颅内压迅速增高引起意识障碍， 经治疗渡过急性期后仍有大量患者遗留感觉及运动障碍， 致残率及病死率高 [1] 。为改善患者预后， 早期脱水降颅内压的治疗尤为关键。 但急性大面积脑梗死常发于老年患者， 常合并冠心病、 高血压、 慢性心功能不全等心脏疾患， 当发生大面积脑梗死时亦会加重心脏损伤。 在临床救治过程中， 需在合理控制颅内压的同时， 尽可能保证脑灌注及减轻心脏负荷， 这对临床医护人员是亦重大挑战。 因此， 精确液体管理在急性脑梗死的治疗中尤为重要。做好精确液体管理， 合理治疗， 能有效降低患者病死率和致残率， 改善预后。 因此，本研究对急性脑梗死老年患者应用脉搏指示连续心输出量监测（picco） 进行血流动力学监测指导液体管理， 具体报道如下：

（配图，仅供参考）

资料与方法

一、 研究对象及入选标准

2014 年 7 月至 2017 年 6 月入住本院eicu的大面积脑梗死患者。 所有患者均处于急性起病的1周内， 年龄大于 60 岁， 且符合adama标准[2] 中大面积脑梗死的诊断标准， 且头颅ct 或mri 符合急性大面积脑梗死表现。 两组患者均采取内科保守治疗， 均未采用静脉溶栓、 介入溶栓、 取栓或开颅去骨瓣减压等治疗。最终符合标准患者共计 48 例， 其中男性 26例， 女性 22 例， 年龄 61~76 岁， 平均 66±5.652岁。 其中合并高血压病 16例， 合并冠心病 24 例，合并风湿性心脏病 8 例， 合并糖尿病15 例。

二、 分组标准

根据治疗过程中是否使用picco 分为picco组 23 例 和 对 照 组 25 例。 对 照 组 中 心 静 脉 压（cvp） 等数据指导液体管理，cvp 监测采用右侧颈内或锁骨下静脉置管由专业医护人员进行测定。picco 组根据照 picco 数据进行液体管理。picco 利用热稀释法， 通过颈内或锁骨下静脉导管注入冰盐水， 股动脉导管温度探头测定温度变化曲线， 测定心输出量。 根据监测的心输出量 （co）、血管外肺水指数 （evlwi）、 胸腔内血容积指数（itbvi）、 全心舒张末容积指数 （gedvi） 等数值指导液体管理[3] 。picco 组及对照组间性别、 年龄、 体重指数、心率、 血压、 既往病史等一般情况差异无统计学意义 （p>0.05）。

（配图，仅供参考）

三、 治疗标准

根据脑梗死范围及程度应用脱水剂 （甘露醇、甘油果糖、 速尿、 人血白蛋白）、 抗血小板药、 降纤药、 氧自由基清除剂， 维持血压及血糖、 呼吸支持等对症支持治疗。 两组患者治疗均无显著性差异。

四、 观察指标

两组患者治疗前及治疗后 1周gcs 评分， 呼吸机辅助通气时间，icu 住院时间， 急性肺水肿发生率和死亡率及治疗1月后的恢复情况。 1 月后按gcs 评分评定两组预后，gcs 评分 >8 分为恢复良好。

五、 统计学分析

采用spss 17.0 统计软件进行分析， 符合整体分布的计量资料以均数±标准差表示 （`x±sd ）， 组间比较独立样本 t检验； 部分资料不符合正态分布， 采用中位数m 和p25， p75， 组间比较采用mann-whitney u 检验； 计数资料采用χ2检验； 检验水准α=0.05，p<0.05 为差异有统计学意义。

（配图，仅供参考）

结果

一、 治疗1 周后，picco 治疗组gcs 评分高于对照组

picco 组治疗前的gcs 评分为 7.434±2.232，对照组治疗前的 gcs 评分为7.080±2.344， 两组的gcs 评分在治疗前无显著差异 （p=0.595）， 治疗后， picco 组 gcs 评分为10.130±3.252 明显高于对照组 8.040±3.725， 差异具有统计学意义 （p=0.045）， 见表1。

二、 picco 治疗组合对照组脑梗死患者呼吸机辅助通气时间、icu 住院时间、 急性肺水肿发生率和死亡率差异的比较

picco 治疗组脑梗死患者的呼吸机辅助通气时间3.535± 0.615， 明 显 低 于 对 照 组6.328±0.852， 差异统计学意义 （p=0.000）， 见表 2。picco 治疗组脑梗死患者 icu 住院时间为8.400（7.800,8.800）， 明显低于对照组经过治疗后，实验组的呼吸机辅助通气时间、icu 住院时间均明显低于对照组10.000（9.450，11.200）， （p=0.000） 见表 2。 picco 治疗组脑梗死患者急性肺水肿发生率为8.70%， 显著低于对照组36%， p=0.039。 picco 治疗组和对照组脑梗死患者死亡率分别为21.74%，52%，p=0.031， 见表3。

三、 两组治疗 1 个月后恢复情况的比较

经治疗1个月后， 实验组的恢复良好率56.5%明显高于对照组的 28.0%， 差异有统计学意义（p<0.05）， 见表 4。

讨论

大面积脑梗死是脑梗死中最严重的类型， 是指脑干动脉狭窄、 闭塞导致相应供血区域脑组织的梗死， 此病典型的临床表现为快速进展的颅内占位效应[4] 。 大面积脑梗死的预后差， 传统内科治疗死亡率高80%。 大面积脑梗死患者常合并严重的脑水肿及颅高压而导致中线结构移位， 脑疝形成， 积极控制脑水肿及降低高颅压对于治疗大面积脑梗死十分关键。 但脱水剂在短时间内产生的扩容效应，有诱发心力衰竭的危险。 因此应用picco管理血流动力学具有特殊的重要性。

研究表明， 老年重型颅脑损伤患者， 尤其在合并心肺功能不全时较容易出现肺部渗出， 且较早出现临床表现， 导致呼吸机辅助通气时间长，icu 住院时间延长。cvp 作为简单易行， 常作为评估机体容量的常规指标， 但其极易受胸腔内压、 心脏及血管组织顺应性、 瓣膜反流等因素的影响， 其敏感性不高， 且国外有文献对 cvp 对容量评估提出质疑[5] 。 picco 可以监测itbvi、evlwi， 能够更及时地发现肺水肿， 防止在补液过程中肺水肿的进一步加重， 影响患者预后[6] 。michard 等 [7] 研究证实， 与cvp、 pawp 相比，itbvi、evlwi 能更准确地反映心脏前负荷。 通过picco 监测 itbvi、evlwi 指标指导重型颅脑损伤并发急性肺水肿患者输液量、 输液速度的控制以及脱水药、 利尿药、 血管活性药物调整， 能改善提高重型颅脑损伤并急性肺水肿患者的抢救成功率[8] 。

综上所述， 与监测 cvp 相比picco 能够更准确、 可靠地评估患者血容量状态， 对重型颅脑损伤患者的液体管理具有重要价值， 显著提高患者抢救成功率； 但同时picco的治疗费用较高， 所以在临床应用中需根据患者的实际情况选择使用。（收稿日期：2017-09-18）

作者：黄艳罗启占黄方舟 李湘民

作者单位： 湖南省长沙市第四医院急诊科

通信作者： 黄艳，email: [email protected]

参考文献

[1] 中华医学会神经病学分会， 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014[j]. 中华神经科杂志, 2015, (4): 246-257.

[2] adams hp jr, bendixen bh, kappelle lj, et al. classification of subtype of acute ischemic stroke. definitions for use in amulticenter clinical trial. toast. trial of org 10172 in acute stroke treatment[j].stroke, 1993, 24:35-41.

[3] 黄丹，王学东，段钰萍．脉搏指示连续心排血量监测在重症患者机械通气治疗中的应用价值[j]. 中国医学前沿杂志 （电子版）,2015(05):81-84.

[4] 郑荣. 脑梗死去骨瓣减压手术指征及影响预后因素分析 [j]. 检验医学与临床,2012, (10):1268-1269.

[5] marki pe, cavallazzi r. does the central venous pressure predict fluid responsiveness an update mata-analysis and a plea for some common sense[j]. crit care med,2013, (41):1778-1781.

[6] fernandez-moderjar, et al. small increases in extravascular lung water are accurately detected by transpulmonary thermodilution[j]. trauma, 2005. 59(6): 1420-1424.

[7]michard f, et al. global end diastolic volume as an indicator of cardiac preload in patients with septic shock[j]. chest,2003.124(5): 1900-1908.

[8] 李金庭，陈甘海，丁燕晶．picco 在重型颅脑损伤并神经源性肺水肿患者抢救中的应用[j]. 中国医学创新，2013(12):57-58.

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（湖南医聊运维）